Основні підходи до психотерапії прикордонного і шизотипического особистісних розладів.

к.м.н. Єрмаков А.А.

Терапія прикордонного особистісного розладу (ПЛР) і шизотипического особистісного розладу (ШТЛР) будується на наступних принципах:

1. Особистісні розлади мають хронічний перебіг, вони характеризуються певною симптоматикою, мають періоди загострень і декомпенсації, передбачувані специфічні ускладнення і визначають порушення соціального, професійного і міжособистісного функціонування протягом усього життя [Sacks MN, 1995].
2. Особистісні розлади не є певними дискретними захворюваннями, кожне зі своєю унікальною патофізіології, але синдромами, що включають множинні діменціі (площині) особистості, кожна з яких може мати специфічне психосоциальное походження і розвиток або біологічний темперамент.
3. На деяких площинах особистості зосереджено основну увагу в плані лікування: імпульсивно-агресивна поведінка, парасуїцидальному поведінку (у тому числі як спроби суїциду, але також самоповреждающему поведінку).
4. Психофармакологические кошти спрямовані на нейротрансмітерні базис особистісних площин (когнітивно-перцептуального) [Kelly T. et al., 1992; Fankenburg FR, Zanarini MC, 1993; Chance S., 1988], афективної дисрегуляции (настрій, тривога) [Parsons B. et al., 1989; Zanarini MC, 1988; Сhristensen H. et al., 1987; Griest J. et al., 1995], контроль імпульсивної поведінки [Montgomery SA, 1982; Chengappa KN, et al., 1995]).
5. Біологія нейротрансмітерів є спільною для розладів першої та другої осей психічних порушень (наприклад, легке когнітивне порушення мислення за типом псевдобредових ідей, характерне для прикордонного і шизотипического особистісних розладів, є біологічно споріднених важкого когнітивному розладу при шизофренії) [Кензін Д. В., 1999] .

Психодинамически орієнтована підтримуюча психотерапія може мати успіх. Встановлення довірчих, позбавлених формальності відносин з терапевтом має позитивний результат. Емпатія, демонстрована терапевтом, має першорядне значення. Так як вербальне спілкування має обмежене значення для прикордонних пацієнтів, навіть сеанс, проведений в повному мовчанні, може мати велике значення, ніж формальний розмова [Короленко Ц. П. із співавт., 1999]. В середньому, для виникнення емоційно-позитивних відносин і встановлення умов для терапевтичного альянсу потрібно кілька місяців. Позитивним може також вважатися вже той результат, якщо пацієнт не перервав лікування по закінченню одномісячного терміну [Masterson J., 1976; Sacks MH, 1995; Dukic T. et al., 1981].

За Kernberg'у (1996) ознаки «прикордонної організації особистості», т. Е. Прояв загальної нездатності контролювати імпульси і переносити тривогу і відсутність каналів сублімації в тій чи іншій мірі присутній при важких особистісних розладах. Примітивна природа перенесення «прикордонного» пацієнта, особливо прагнення контролювати терапевта, нав'язувати йому свою роль, відповідну образу «Я» або образу об'єкта в даному активізувати примітивному перенесення розвиває у прагне відчувати емпатію терапевта здатність усвідомлювати власні примітивні емоційні реакції, що дозволяє більш вільно досліджувати перенесення , в той же час терапевт не повинен задовольняти трансферентние потреби пацієнта і інтерпретувати ці потреби повно і последоват Єльне [Kernberg OF, 1996].

З точки зору генетичного аспекту і аспекту розвитку - взаємозв'язок між різними типами і ступенем психопатології і невдачами в досягненні нормальних стадій інтеграції інтерналізіровать об'єктних відносин і «Я», психози пов'язані з недоліком диференціації Я- і об'єкт-репрезентацій, внаслідок чого стираються не лише кордони між Я- і об'єкт-репрезентації, але і межі Его. На відміну від психозів прикордонні стани характеризуються диференціацією Я- і об'єкт-репрезентацій і, отже, збереженням здатності тестувати реальність, але при цьому прикордонні пацієнти не здатні синтезувати «Я» як інтегровану концепцію і інтегрувати концепції значущих інших. Переважання механізмів розщеплення і пов'язаних з ними дисоційованому або отщепленим множинних Я- і об'єкт-репрезентацій характеризує структуру Его при таких станах і пояснюють захисну фіксацію на рівні недостатньо інтегрованого «Я» і невдачу в інтеграції «Супер-Его» [Kernberg OF, 1975].

На більш глибокому рівні контрольована активізація примітивних об'єктних відносин перенесення, почасти відіграних зовні в період появи відносно стабільного манифестного негативного переносу або в періоди різкого перемикання з идеализирующего перенесення на знецінення, робить можливим консолідацію базового довіри лібідинальна Я- і об'єкт-репрезентацій і дозволяє досягти часткової ідентифікації з терапевтом. Ця ідентифікація різко відрізняється від диссоциированной примітивної ідентифікації з терапевтом, заснованої на нарциссической ідеалізації або на дії механізму розщеплення, коли весь світ ділиться на «абсолютно хороші» і «абсолютно погані» об'єкти. Пряма стимуляція більш адаптивного вираження, як захисних дій, так і задоволення імпульсів, поступово приносить загальне поліпшення балансу імпульсів і захистів. Неспецифічні ефекти будь-якого виду терапії роблять свій вплив; афективна здатність терапевта до холдингу і когнітивна до «контейнірованію» - надзвичайно важливі для пацієнтів зі слабким Его [Kernberg OF, 1996].

Деякі автори вважають класичний психоаналіз небезпечним для певної категорії осіб з прикордонним розладом в плані можливості розвитку трансфер-психозів. Характер порушення об'єктних відносин і ступінь інтеграції super-ego може мати певний прогностичне значення [Kernberg OF, 1977].

В даний час замість класичного психоаналізу використовується психоаналитически орієнтована психотерапія . Основними цілями цього методу є встановлення позитивного трансферу, поліпшення інтеграційних здібностей ego, навчання зрілим об'єктним відносинам, реальна оцінка життєвих ситуацій і використання зрілих механізмів психологічного захисту [Hartocollis P., 1977; Howard B. et al., 1978].

В останні роки в США великою популярністю користується метод діалектичної поведінкової терапії (Dialectical Behavior Therapy; DBT), метод, запропонований Marsha Linehan на початку 90-х років. DBT - це систематизований когнітивно-поведінковий підхід, спеціально розроблений для терапії прикордонних пацієнтів з вираженими рисами суїцидальної і самоповреждающему поведінки [Linehan M., 1993].

Список використаної літератури.

1. Кензін Д. В. Суїцидальна поведінка при прикордонному особистісному розладі в умовах сучасної Росії. - Дисертація на соіск. уч. ст. к. м. н. - Новосибірськ, 1999. - стор. 86.

2. Короленко Ц. П., Дмитрієва Н. В. Социодинамическая психіатрія . - Новосибірськ, 1999. - С.418.

3. Chance S. Surviving Snicide: A Journey to resolution // Bulletin of Menninger clinic. - 1988. - Vol. 52. - P. 30-39.

4. Chengappa KN, Baker RW, Sirri C. The successful use of clozapine in ameliorating severe self mutilation in a patient with borderline personality disorder // Journal of Personality Disorders. - 1995. - Vol. 9. - P. 76-82.

5. Сhristensen H., Hadzi-Pavlovi D., Andrews G., Mattic R. Behaviour therapy and tricyclic medication in the treatment of obsessive-compulsive disorder // Journal of consultative clinical psychology. - 1987. - Vol. 55. - P. 701-711.

6. Dukic T., Stojanovic L. Terapija granicnih Staanja kod adolescenata // Psihijatrija danas. - 1981. - Vol. 1. - P. 81-90.

7. Frankenburg FR, Zanarini MC Clozapine treatment of borderline patients: A preliminary study // Comprehensive psychiatry. - 1993. - Vol. 34. - P. 402-405.

8. Griest J., Chouinard G., Duboff E., Halaris A., Kim SW, Koran L., Liebowitz M., Lydiard RB, Rasmussen S., White K., Sikes C. Double-blind parallel comparison of three doses of sertraline and placebo in outpatients with obsessive-compulsive disorder // Archive of general psychiatry. - 1995. - Vol. 52. - P. 289-295.

9. Hartocollis P. Borderline personality disorders. New York: International Universities Press, inc. - 1977. - P. 71-85.

10. Howard B., Sadavoy J., Silver D. Staff counter-transference to borderline patients on an inpatient unit // American journal of psychotherapy. - 1978. - Vol. 32. - № 4. - P. 521-532.

11. Kelly T., Solff PH, Cornelius JR, George A., Lis J. Can we study (treat) borderline patients? Attrition from research and open treatment // Journal of personality disorders. - 1992. - Vol. 6. - P. 417-433.

12. Kernberg OF Borderline conditions and pathological narcissism. - New York: Jason Aronson. - 1975. - P. 125-164.

13. Kernberg OF Structural change and its impediments // Hartocollis P. Borderline personality disorders. - New York: International Universities Press, inc. - 1977. - P. 275-306.

14. Kernberg OF The structural diagnosis of borderline personality organization // Hartocollis P. Borderline personality disorders. - New York: International Universities Press, inc. - 1977. - P. 87-121.

15. Kernberg OF Severe Personality Disorders. - New Haven and London: Yale University Press. - 1996. - P. 127-211.

16. Linehan M. Cognitive-behavioral treatment for borderline personality disorder. - New York: Guilford Press. - 1993. - P. 276-285.

17. Masterson JF Psychotherapy of the borderline abult, a developmental approach. - New York: Brunnel / Mazel, Publishers. - 1976. - P. 192-215.

18. Montgomery SA, Montgomery D. Pharmacologic prevention of suicidal behavior // Journal of affective disorders. - 1982. - Vol. 4. - P. 291-298.

19. Parsons B., Quitkin FM, McGrath PJ et al. Phenelzine, imipramine and placebo in borderline patients meating criteria for atypical depression // Psychopharmacology bulletin. - 1989. - Vol. 25. - P. 524-534.

20. Sacks MN Core readings in psychiatry. - New York: American Psychiatric Press. - 1995. - P. 897.

21. Zanarini MC Pharmacotherapy of Borderline Outpatients // Comprehensive psychiatry. - 1988. - Vol. 29. - P. 372-378.